近日，山东省医疗保障局公布打击骗保成果：2019年上半年，山东医保局追回医保资金3509.01万元。共处理了定点医疗机构1644家，占处理医药机构总数的45.29%；追回医保基金本金3476.19万元，占追回基金总额的99%。处理定点零售药店1982家，追回医保基金本金32.82万元，占追回基金总额的1%。
无独有偶，云南省医疗保障局也公布了打击骗保成果：2019年1月至6月，云南省医保局共追回医保资金6024.35万元。查处违规定点医疗机构1164家，追回医保基金5713.8万元，占追回总额的95%；查处违规定点零售药店338家，追回医保基金242.79万元，占追回总额的4%；另查处违规参保人45例，追回医保基金67.76万元。
综合统计，两省共追回医保资金9533.36万元，其中从医疗机构追回医保资金共计9189.99万元，占追回总额的96.4%；从零售药店追回总额为275.61万元，占追回总额的2.9%；查处违规参保人追回医保资金67.76万元，占追回总额的0.7%。
山东：打击骗保，医疗机构是主源头
在山东省医保局8月1日召开的新闻通报会上，据山东省医疗保障局副局长郭际水介绍，从专项治理结果来看，定点医疗机构违法违规金额占比较高。
“虽然处理的医疗机构数量不如零售药店多，但绝大多数基金却是从医疗机构追回的。这说明，定点医疗机构已成为医保基金流失的主要源头，需要严密关注、重点监管”，郭际水针对典型案例总结说，医疗服务领域的各种医疗乱象，是医保基金流失或被骗取、套取的根源。
据悉，自今年6月11日开始，山东省、市两级同步开展了为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”，针对医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续和医保定点协议落实情况等展开全面检查，创新监管方式，加大对定点医疗机构的检查频次和力度。
“尽管山东开展了一系列打击欺诈骗保行动，但医疗乱象、欺诈骗保多发、易发的问题仍未得到根本解决”，郭际水表示，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，山东决定在前期“风暴行动”的基础上，开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，重点突出“四个延伸”：
一、在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸；
二、在查处内容上，由过去挂床住院、虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸；
三、在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸；
四、在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。
云南：规范定点医药机构运营秩序
在7月31日举办的“2019年省本级定点零售药店医疗保险政策培训会”上通报，下一步，云南省医保局将持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，实现对全省所有定点医疗机构督查全覆盖，重点抓好定点医药机构专项治理工作和扶贫领域医疗费用全面核查。同时，充分运用智能审核监控、飞行检查和交叉检查等手段，督促指导各州市有效开展医保基金监管。
云南省医保局副局长高志学表示，此次培训旨在进一步规范和统一定点医疗机构、定点药店运营秩序，消除医保政策通达基层、惠及群众的“堵点”，以“为民服务解难题”要求为目标，确保医疗保障各项惠民政策落实落地。今年底前，省医保局还将结合医保惠民政策制定出台等时机，针对社会舆论的“焦点”“热点”、政策落地的“卡点”“盲区”，陆续开展政策法规系列培训活动，全力推动全省医疗保障服务质效提升。
